A.  Definities

Ongecompliceerde P. falciparum (malaria tropica) infectie:

• Lage parasitemie (< 2% geïnfecteerde erytrocyten & geen schizonten in bloedbeeld)
• Patiënt braakt niet en heeft geen complicaties (zoals nierinsufficiëntie, icterus, longoedeem/ARDS, shock, diffuse intravasale stolling, acidose)

Ernstige of gecompliceerde P. falciparum (malaria tropica) infectie:

• Parasitemie >5 % geïnfecteerde erytrocyten 
• Parasietenindex < 5% met één of meer van onderstaande punten:
  • Schizonten in bloedbeeld
  • Patiënt braakt
  • Neurologische symptomen of complicaties zoals nierinsufficiëntie, shock, coma, convulsies (voor een uitgebreid overzicht zie richtlijn van de WHO 2015 ‘Guidelines fort he treatment of malaria – 3rd edition’, hoofdstuk 7.1.1)

Grijze gebied tussen een ongecompliceerde en gecompliceerde P. falciparum infectie:

• Een parasitemie tussen de 2-5% zonder schizonten in het bloedbeeld bij een niet brakende patiënt zonder complicaties
• Voor advies over de behandeling in dit grijze gebied zie Opmerkingen

Bij twijfel behandelen als ernstige P. falciparum infectie.

B.  Therapie

Ongecompliceerde P. falciparum infectie

Volwassenen:

• 1e keuze: Combinatiepreparaat artemether/lumefantrine (Riamet®) po ≥ 35 kg: artemether 80 mg + lumefantrine po 480 mg, na 0, 8, 24, 36, 48 & 60 uur (= 4 tabletten voor volwassene per dosis). Innemen met vet voedsel of melk (niet als patiënt mefloquine (Lariam®) profylaxe heeft gebruikt).
• 2e keuze: Combinatiepreparaat atavaquone/proguanil (Malarone®) po >40kg: atovaquone po 1 dd 1000 mg + proguanil po 1 dd 400 mg, 3 dagen (= 4 tabletten voor volwassene per dosis) (niet als patiënt atavaquone/proguanil profylaxe heeft gebruikt)

Zwangeren:

• 1e keuze (alle trimesters): Combinatiepreparaat artemether/lumefantrine (Riamet®) po ≥ 35 kg: artemether 80 mg + lumefantrine po 480 mg, na 0, 8, 24, 36, 48 & 60 uur (= 4 tabletten voor volwassene per dosis). Innemen met vet voedsel of melk (niet als patiënt mefloquine (Lariam®) profylaxe heeft gebruikt).

Ernstige of gecompliceerde P. falciparum infectie

Volwassenen:

• Opname intensieve zorg.
• 1e keuze: artesunaat 2,4 mg/kg intraveneus op tijdstip 0, 12 en 24 uur en dan éénmaal daags. Geen dosisaanpassing nodig bij nier- of leverfunctiestoornissen.
• 2e keuze: kinine dihydrochloride iv. Oplaaddosis: 20 mg/kg iv (max 1800 mg), in 4 uur direct gevolgd door: 30 mg/kg/dag continu iv (max. 1800 mg). ​
• Switch naar orale therapie als parasitemie < 2% en patiënt niet braakt. Altijd volledig kuur oraal geven zoals beschreven bij ongecompliceerde malaria.

Zwangeren:

• Opname intensieve zorg
• 1e keuze: artesunaat 2,4 mg/kg intraveneus op tijdstip 0, 12 en 24 uur en dan éénmaal daags. Geen dosisaanpassing nodig bij nier- of leverfunctiestoornissen.
• Switch naar orale therapie als parasitemie < 2% en patiënt niet braakt. Altijd volledig kuur oraal geven zoals beschreven bij ongecompliceerde malaria.

C. Opmerkingen

• Start te allen tijde zo spoedig mogelijk therapeutische behandeling (iedere minuut telt)!
• Voor artesunaat is artsenverklaring noodzakelijk.
• Controle elektrolyten, nierfunctie, zuur-base evenwicht, lactaat, glucose, leverenzymen, stollingsparameters. Vochttoediening beperken tot urineproductie op gang komt.
• Bloedcontroles malaria tropica: Dagelijks tot er geen parasieten meer te zien zijn, eventueel eerder bij recrudescentie.
• Parasitemie 2-5% is het grijze gebied. Bij een parasitemie 2-5%, starten met i.v. artesunaat en indien klinische conditie dit toelaat z.s.m. over op orale anti-malaria medicatie.
• Tot enkele weken na het toediening van artesunaat voor ernstige malaria is hemolyse beschreven. Daarom wordt geadviseerd wekelijks te controleren op hemolyse tot minimaal 4 weken na het begin van de behandeling.
• Intraveneus kinine: Geen oplaaddosis van 20 mg/kg als in voorafgaande 24 uur therapeutische dosis kinine of mefloquine is gebruikt; bij patiënten met ernstige verminderde nier- of leverfunctie, dosis na 2de dag reduceren tot 30-50%; kinine kan hypoglykemie induceren, frequente controle glucosespiegel (vooral bij zwangeren en kinderen).