• Gezien de hoge prevalentie van azolen-resistente Aspergillus in Nederland (12.9% in 2016) en de hoge mortaliteit (50-88%) bij infecties met resistente Aspergillus die empirisch wordt behandeld met voriconazol, hangt de 1e keus voor empirische therapie af van de klinische toestand van de patiënt en de termijn waarop diagnostiek naar Aspergillus resistentie verricht kan worden. Indien het gaat om een klinisch stabiele patiënt (geen IC opname, geen uitgebreide pulmonale afwijkingen, geen dreigend respiratoire insufficiëntie, geen cerebrale Aspergillus infectie) en diagnostiek naar resistentie binnen enkele dagen verricht kan worden (resistentiebepaling op Aspergillus in recente kweek of nieuwe BAL; overleg met de arts-microbioloog), dan kan in afwachting van deze diagnostiek voriconazol monotherapie gestart worden. Indien niet aan bovenstaande voorwaarden voldaan kan worden, is Ambisome en voriconazol dubbeltherapie (in afwachting van verdere diagnostiek) 1e keus. Hiermee wordt zowel azol-gevoelige als resistente Aspergillus optimaal behandeld.

• Bij empirische dubbeltherapie kan, indien phenotypische (kweek) en/of genotypische (PCR) resistentiebepaling géén aanwijzingen voor azolen-resistentie aantonen, worden versmald naar voriconazol monotherapie. Indien wel azolen-resistentie is aangetoond, is continueren met monotherapie Ambisome geïndiceerd. Indien geen uitsluitsel kan worden gegeven over resistentie, dan wordt de empirische dubbeltherapie gecontinueerd. Klinische en radiologische respons evalueren en het verdere beleid bepalen in overleg met de arts-microbioloog.

• Radiologische respons en evt. progressie onder therapie is pas na ≥ 7 dagen te beoordelen.

• De behandelduur van invasieve pulmonale aspergillose is afhankelijk van het klinisch herstel en follow-up van serum galactomannan en HRCT. De behandelduur is minimaal 6 tot 12 weken en bij neutropene patiënten tot minimaal 2 weken na herstel van de neutropenie. 

• Salvage therapie bij progressie van een (mogelijke/waarschijnlijke) aspergillus infectie tijdens behandeling met voriconazol (met adequate voriconazolspiegels): voriconazol vervangen door ambisome iv 3 mg/kg 1dd of, bij verdenking op een (dubbel)infectie met een andere schimmel, bijvoorbeeld zygomyceten, dosering ambisome iv 5 mg/kg 1dd. Dan ook in overleg met de arts-microbioloog diagnostiek herhalen/uitbreiden (galactomannan op serum en/of BAL, schimmelkweek BAL, evt weefselbiopt).

• Bij voriconazol intolerantie (bv. hepatitis of ernstige visuele hallucinaties): posaconazol (tabletten; dag 1: 300 mg 2dd po, daarna 300 mg 1dd) of isavuconazol (startdosering: iv/po 200 mg 3dd, gedurende 48 uur [6 toedieningen]; onderhoudsdosering: vanaf 12–24 uur na de laatste toediening van de startdosering gerekend, iv/po: 200 mg 1dd). Bij gebruik van posaconazol ter behandeling van aspergillus dient een spiegel te worden gemeten voor de 5e gift waarbij een dalspiegel >= 1mg/L wordt nagestreefd.

• Chronische pulmonale aspergillose: raadpleeg de richtlijnen voor de indicaties voor behandeling en de behandelduur (minimaal 6 maanden).

• Aspergillus sinusitis, cerebrale aspergillose, pulmonaal aspergilloom met bloeding: chirurgische resectie in combinatie met antifungale therapie. Bij pulmonaal aspergilloom met bloeding arteriële embolisatie overwegen bij inoperabele patiënten. Raadpleeg de richtlijn voor aanvullende informatie.

• Diagnostiek naar invasieve aspergillose bij IC patiënten

1. Bepaal bij IC patiënten met aangetoonde influenza galactomannan in serum. Het wordt aanbevolen tevens een bronchoscopie met BAL te verrichten (galactomannan en schimmelkweek) als er ook sprake is van radiologische pulmonale afwijkingen. Start antifungale behandeling als er sprake is van tracheobronchitis, een positieve serum galactomannan of een positieve BAL galactomannan (index ≥0.8). Indien negatief, diagnostiek herhalen bij respiratoire complicaties/klinische verslechtering of bij groei van Aspergillus in kweken van respiratoir materiaal.

2. Bepaal bij IC patiënten met Aspergillus in een kweek van respiratoir materiaal, die radiologische pulmonale afwijkingen hebben en risicofactoren voor IC-gerelateerde aspergillose (corticosteroidgebruik, COPD, sepsis of klassieke EORTC/MSG risicofactoren voor aspergillose) galactomannan in serum en BAL vloeistof. Start antifungale therapie bij een positieve galactomannan in serum en/of BAL.

3. Bepaal bij IC patiënten met klinisch relevante onverklaarde radiologische pulmonale afwijkingen en risicofactoren voor IC-gerelateerde aspergillose (corticosteroidgebruik, COPD, sepsis of klassieke EORTC/MSG risicofactoren voor aspergillose) galactomannan in serum en BAL vloeistof. Start antifungale therapie bij een positieve galactomannan in serum en/of BAL zonder andere verklaring voor de afwijkingen.

NB: Bij niet-geintubeerde patiënten kan er op klinische gronden voor gekozen worden om geen bronchoscopie met BAL te verrichten.