Voordat de dragerschapsbehandeling kan worden gestart, dient te worden nagegaan of er een reservoir (in eerste instantie een huisgenoot en in tweede instantie eventueel een dier) in de thuissituatie aanwezig is. Als een reservoir in de thuissituatie aanwezig is, dan dient deze gelijktijdig te worden mee behandeld. Dit betekent dus dat alle huisgenoten moeten worden gescreend op MRSA en zo nodig gelijktijdig moeten worden mee behandeld (SWAB richtlijn 2012).

Risicofactoren voor het falen van een behandeling zijn naast een actieve infectie met de MRSA en dragerschap op meerdere plaatsen op het lichaam, voornamelijk huidlaesies, aanwezigheid van lichaamsvreemde materialen en antimicrobiële therapie die gericht is op andere verwekkers dan MRSA. Bij voorkeur wordt de MRSA dragerschapsbehandeling dan ook pas bij afwezigheid van deze risicofactoren gestart.

Indicaties voor MRSA dragerschapbehandeling

De indicatiestelling voor dragerschapbehandeling berust op een afweging van:

(1) de gevolgen van MRSA dragerschap voor de betreffende persoon en diens omgeving,

(2) de kans op en de ernst van bijwerkingen van de behandeling en

(3) de geschatte a-priori kans op een succesvolle behandeling gegeven de eigenschappen van de gast en gastheer.

Bij medewerkers van instellingen voor gezondheidszorg wordt een actief beleid gevoerd om dragerschap te eradiceren. Een belangrijke reden hiervoor is dat de betreffende persoon vanwege het risico van verspreiding niet mag werken zolang MRSA dragerschap aanwezig is (zie WIP richtlijn). Tevens is bij gezonde individuen (ongecompliceerde MRSA drager, zie verder) de kans op een succesvolle behandeling met relatief veilige middelen groot.

Bij gezonde individuen buiten het ziekenhuis is terughoudendheid aangewezen met het instellen van dragerschapbehandeling. Indien risico op infecties met MRSA aanwezig is, is dragerschapbehandeling geïndiceerd. Een andere indicatie kan zijn indien een (gezins-)contact van de drager een werknemer is in een instelling voor de Herziening 2012 SWAB richtlijn Behandeling MRSA dragers gezondheidszorg of een patiënt. Indien de MRSA drager in een omgeving verkeert waarbij de kans op rekolonisatie vanuit externe bronnen groot is dan is dragerschapbehandeling zelden of nooit geïndiceerd. Een voorbeeld hiervoor is een varkenshouder die besmet is vanuit zijn veestapel.

MRSA-screening:

Algemene richtlijnen:

• Gebruik wattenstokken met bewaarmedium (oranje dop).
• Schrijf op elke huls of potje: naam en geboortedatum en de bron van het materiaal.
• Per persoon kan voor de kweken één aanvraagformulier gebruikt worden.

Af te nemen kweken van patiënt en eventuele gezinsleden:
Altijd kweken:

• neus (één wattenstok voor beide neusgaten, voorste neusvestibulum)
• keel (wattenstok: gebied van de tonsillen)
• perineum (wattenstok: tussen anus en vagina/scrotum)
• materiaal waarin de 1e MRSA bevinding is aangetoond (indien anders dan keel/neus/perineum)

Indien aanwezig:

• wonden, huidafwijkingen (per wond(je) of huidafwijking één wattenstok)
• urine (alleen indien urineweginfectie of –katheter: urine in steriel potje)
• sputum (alleen indien sputum wordt opgegeven: sputum in steriel potje)

1e screening en vervolgonderzoek:
In eerste instantie worden keel, neus en perineumkweken gezamenlijk onderzocht in één test om kosten te besparen. Indien deze screening positief is voor MRSA dient opnieuw van keel, neus en perineum een kweek te worden afgenomen om deze materialen afzonderlijk te testen. De locatie van MRSA dragerschap heeft namelijk gevolgen voor de soort van dragerschapsbehandeling.
Indien alleen de neus positief is spreekt men van ongecompliceerd dragerschap.
Indien keel en/of perineum positief is spreekt men van gecompliceerd dragerschap en worden tevens orale antibiotica gegeven.

Dragerschapsbehandeling:

Standaard dragerschapsbehandeling bij ongecompliceerd dragerschap (duurt 5 dagen):

• Mupirocine neuszalf (Bactroban® , geen huidzalf): 3 x daags in beide neusgaten aanbrengen (voorste neusvestibulum).
• Dagelijks hele lichaam wassen met desinfecterende zeep: Chloorhexidine zeep oplossing 40 mg/ml (Hibiscrub®), ook tussen de vingers. Bij voorkeur onder de douche (niet in bad). Tussendoor de handen wassen met Hibiscrub®.
• Dagelijks het haar wassen Betadine- shampoo 75 mg/ml.
• Dagelijks schoon ondergoed, schone kleding, schone pyjama, schone washandjes en schone handdoek gebruiken. Op dag 1, 2 en 5 van de kuur beddengoed volledig verschonen.

Behandeling gecompliceerd dragerschap (duurt 7 dagen)

Er is sprake van gecompliceerd dragerschap indien keel en/of perineum positief is of andere factoren aanwezig zijn conform SWAB richtlijn 2012):

• Combinatie van standaard dragerschapsbehandeling zoals bij ongecompliceerd dragerschap EN systemische behandeling met antibiotica gedurende 7 dagen.
• Behandeling met antibiotica bestaat uit een combinatie van 2 middelen, zo mogelijk combinatie van rifampicine (2 x 600 mg per dag) en een tweede antibioticum, zie tabel hieronder. De keuze wordt primair bepaald door de in vitro gevoeligheid van de betreffende MRSA.
• N.B.: rifampicine nooit alleen geven, vanwege snelle resistentie!
• N.B.: voor fusidinezuur is alleen leverbaar op artsenverklaring.

Dragerschapsbehandeling huisgenoten:

Het advies is om ook huisgenoten te screenen en indien positief gelijktijdig mee te behandelen! Behandeling (afhankelijk van gecompliceerd of ongecompliceerd dragerschap) conform hierboven beschreven.

Controlekweken en isolatie:

• Drie maal kweken (zie boven) met tussenpozen van minimaal 7 dagen, te beginnen tenminste 48 uur na het stoppen van de dragerschapsbehandeling.
• Indien driemaal een negatieve kweek op MRSA, patiënt vervolgens minimaal na twee en twaalf maanden opnieuw kweken op de aanwezigheid van MRSA. Indien de laatste controle kweek na een jaar negatief is wordt de patiënt definitief MRSA vrij verklaard.
• Indien aanvankelijk de kweken driemaal achtereenvolgens negatief zijn, zal de patiënt in principe bij opname in het ziekenhuis niet meer in strikte isolatie worden verpleegd. Bij opname zullen wel opnieuw MRSA-kweken worden afgenomen.